古方升降散虽非杨氏所创,但籍其《伤寒瘟疫条辨》名重后世,溯源古籍,在《万病回春·瘟疫门》《东医宝鉴·杂病篇》及《伤暑全书》均能见到升降散之粗解,直到《伤寒瘟疫条辨·卷四》中对升降散的适应证、方解、临床应用等做了详细阐述。赵进喜教授长期从事中医临床、教学、科研工作,强调辨体质、守病机、辨方证、选效药,灵活运用经方、时方治疗内科杂病。赵教授临床擅用升降散治疗以郁热内结、湿浊内阻、气机阻滞为主要病机的肾脏病。本文从赵师对升陷汤的理论认识和临床应用等方面进行归纳总结。
这对于生产、销售生物炭基肥的企业来讲可是一件大好事,对于那些准备投资生物炭基肥的组织来讲,好像看到了政策的指向性。对于生物炭肥,近期网上流转着很多文章,讨论碳元素作为植物营养的作用、机理等,一些所谓的生物炭基肥企业就混淆概念,把炭肥的文章和他们说的生物炭基肥料混在一起。也有企业在宣传的文章里,大讲特讲生物炭的功效,说到底大家基本承认,生物质生产的炭作为肥料,更多还是利用炭的吸附能力而已。
总结各方面的问题,目前南京体育学院能够开展的民间体育项目太少,不能够满足大部分学生的需求。而在教师教授方面,教师的能力有限,不能开展全面的民间体育课程,并且在课程的开展中仅仅采用讲解示范和参加练习的方法,坚持循序渐进的方式学习民间体育。在民间体育教学实践中,不仅要传授技能和人文素养,还要培养学生在组织赛事、裁判、科学研究以及教学的能力。
1.1 郁热内伏之病机特点 升降散初为温病所设,本意用于治疗瘟疫邪毒侵犯机体所致的头面肿胀、咽喉肿痛、发斑谵语及丹毒、麻风等症。杨栗山云:“温病亦杂气中之一也,表里三焦大热,其治不可名状者,此方主之”。杨栗山[1]从治疗温病的角度论证郁热内伏的病机,认为温病感杂气而发,是“杂气由口鼻而入,直行中道,流布三焦,散漫不收,去而复合,受病于血分,故郁久而发”,强调“怫热内炽”,自里达外,由血分而发出气分,指出温病毒邪通过口鼻侵入机体,首先侵犯中焦,然后按三焦传变,其基本病理变化为“热毒内郁”。故治法应注重清透与肃降并用,上则轻清宣透,引清气上朝于口,散逆浊结滞之痰;下则通脏腑经络,驱邪下达足膝,降阴中之浊物,一升一降,内外通和,则杂气之流毒顿消矣。其又云“轻则清之……重则泻之,而升降散其总方也,轻重皆可酌用”。杨栗山所列“治温十五方”以“升降散”为总方,在刘完素表里双解治温病的基础上发展,其中就有以僵蚕、蝉蜕代替河间原用之麻黄。正如他所说“僵蚕、蝉蜕得天地清化之气,以涤疫气,散结行经,升阳解毒”,认为升降散乃“辛凉宣透,逐邪外达”之良方,贯彻于治疗温病“郁热内伏”之始终。
近代名医李士懋[2]对“火郁”病机的论述心悟颇深,在“火郁发之”的基础上提出“宣畅气机,清透郁热”的治疗法则。李士懋先生充分考虑到六淫七情、饮食劳倦、气血痰湿、正气虚馁等因素均可影响气机的升降出入而致郁,正如清代医家何梦瑶《医碥》所言:“六淫、七情皆足以致郁”。升降散之病因病机强调郁而入里化火,故治当解郁清热。蒲辅周先生[3]把升降散用作急性传染病的总方,曾云:“治温疫之升降散,犹如四时温病之银翘散”。瞿文楼先生常以升降散少佐通阳之品以解郁开闭,疗效甚佳,师承瞿老的赵绍琴先生[4]擅用升降散,提出“祛其壅塞,展布气机”的治疗法则。故知升降散为治火郁内伏之基础方。
对照组诊断准确率以及异物取出率分别是90.32%和92.85%,相比于研究组的93.54%和100%,无显著差异,统计学无意义(P>0.05),结果如下表1:
赵进喜教授从“气机升降理论”角度阐述慢性肾脏病的病因病机,提出气机郁滞是慢性肾脏病水肿的重要病理因素,治疗时应注重理气疏导,助水肿消退,即所谓“气行则水行,气滞则水停”。肺宣发肃降,输布津液,脾升清降浊,运化精微,肾脏温煦气化,运化水液,无不依赖肝脏的升发与疏泄。而肾脏病水湿内停,气机不畅,久病则患者心情抑郁,复致肝郁益甚,气滞不行,血行不畅,肾络瘀滞则肾病更加缠绵难愈。选方用药时应将行气利水之法贯穿慢性肾脏病水肿治疗的始终。升降散方名即体现了调节气机升降之意,方中蝉蜕、僵蚕升清阳,姜黄、熟大黄降浊阴,气行则水利,故肾脏病之水肿得以解除。升降散一方本为治疗温病所创,杨栗山亦在《伤寒温病条辨》中揭示升降散升降阴阳,清透郁热的机理。后世不断将其应用发展于眩晕、高血压、便秘、泄泻、关格、癃闭等多种疾病中。此四药相伍,寒温并用,升降相因,宣通三焦,条达气血,使周身气血流畅,为调节气机升降之良方。
本方最早为明代·龚廷贤《万病回春·卷二·瘟疫门》所载的内府仙方,主治“肿项,大头痛,蛤蟆瘟病”。明·张风逵《伤暑全书》首次将其命名为升降散,列为治暑良方。清代·陈良佐所编《二分晰义》在原方基础上“改份量、变服法,改名为救济灾黎赔赈散”,主治拓展为“三十六股热疫”。与陈良佐同时期的医家杨栗山博采众方,结合自身临床诊疗经验,更改份量及服用方法,在《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》中,将此方二次更名为升降散,作为治疗瘟疫十五方之首。
在运用升降散治疗慢性肾脏病过程中,赵师又将其分为肾风和肾水两类[10]。肾风包括急慢性肾炎、慢性肾功能不全,肾风的核心病机为邪毒瘀滞伤肾,起病较急,临床表现为水肿、尿血、尿多浊沫等,常因劳累或外感诱发病情加重。肾水包括肾病综合征、微小病变型肾病及糖尿病肾脏病,肾水常发病隐匿,核心病机为脾肾不足,水湿不化,水液内停所致,临床常表现为周身水肿,按之如泥,或伴腹满、食少、尿多浊沫等[11]。
此两者均为肾脏的生理功能受损,在治疗时有共同点,尤其是病程的终末期。肾者主水,主一身之气化,久病肾虚,久病入络,邪毒瘀滞,湿浊阻滞气机升降;三焦为元气之别使,肾之气化功能失常,亦影响三焦之疏导功能。《素问·灵兰秘典论》载:三焦者,决渎之官,水道出焉。三焦功能失常,则气机郁滞,气道不畅,水谷精微和全身气机升降不利。肾不藏精,精不生髓,髓不生血,则气血亏虚。病性多属虚实夹杂,病程较长,临床中又常见有失治误治使病情加速进展,酿为关格之变。临证多见:1)舌象:舌质暗,或伴舌尖红,苔腻色或白或黄,舌下络脉瘀曲,色紫红多提示血脉瘀阻,久病入络;2)脉象:脉数急或沉细或沉缓;3)面色:苍白少华或伴眼睑、颜面水肿;4)肌肤:肌肤甲错或伴爪甲干瘪;6)症状:劳累,周身乏力,可伴四肢关节疼痛,纳少呕恶,脘腹胀满,眠差,可伴夜尿多,大便干等症状。此时以升降散内外同治、上下同治、前后分消,使气机得以条达畅通,以助余药利水逐邪。
1.2 湿浊内阻之病机特点 《素问·阴阳应象大论》载:清气在下,则生飧泻,浊气在上,则生月真胀。《素问·太阴阳明论》中提出“伤于湿者,下先受之”初步认识到湿浊内阻的病理因素及发病特点。《灵枢·小针解》对这种特点进行解释:“浊气在中者,言水谷皆入于胃,其精气上注于肺,浊溜于肠胃,言寒温不适,饮食不节,而病生于肠胃,故命曰浊气在中也。清气在下者,言清湿地气之中人也,必从足起,故曰清气在下也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》将湿浊邪气分为清浊。《金匮要略·黄疸病脉证并治》提出:“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸”。阐发了谷气不消,胃中浊气下流是产生中焦湿浊的主要病机。元·朱震亨(丹溪)在《丹溪心法·卷三·赤白浊六十四》中指出:“胃中浊气下流为赤白浊。赤浊属血,白浊属气”。指出赤白浊之病机属胃中浊气下流,故治疗时首选珍珠粉丸等轻清上行之药物。清·李用粹所著《证治汇补·痰证》中提到“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾居中焦,为阴脏,主运化水谷精微、升清降浊,若脾失健运,水液运化输布失常,清者不升,浊者不降,滞留胸膈则聚而为痰。清·石寿堂《医原·湿气论》指出:“湿为浊邪,以浊归浊,故传里者居多”。说明湿浊邪气具有重着黏腻、难以祛除,容易入里内传的特点。现代中医学者吴深涛[5]认为,浊邪分为内浊和外浊,内生之浊即《丹溪心法》中所述的“浊生湿热、有痰、有虚”等,而内生之浊作为病邪可以蕴生成毒,既是机体内蕴积的病理产物和有害物质,又是严重损害人体脏腑经络及气血阴阳的致病因素。
赵进喜教授[6]从湿浊内阻的病机角度,提出“利浊毒、保胃气、护卫气三法以护肾气”,此三法的具体治则为“上下同治、前后同治、表里同治”,其中升降散之组方配伍寓三法于一体,故赵师尤擅灵活应用升降散治疗肾脏病,他提出情志、饮食、劳倦失宜都可以导致体内生浊;或因汗液、二便不通,使浊阴或水湿无以出路,内困日久而生湿;或因妄用厚味滋腻补药,阻碍脾胃气机而内生湿浊;或因久病虚损,导致肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常,元气衰败,清阳不升,浊阴沉降而滋生浊邪。湿浊作为致病因素和病理产物,常在脏腑功能虚衰的基础上形成,病性属虚实夹杂,治疗时应根据《素问·阴阳应象大论》提出的“因势利导”原则,在上宜宣透清阳,在下宜泄浊解毒,给邪气以出路,使三焦通利,祛邪固本。肾脏病日久入络,可酌加活血化瘀之牡丹皮、丹参、当归、川芎化瘀行血,灵活化裁方可达妙效。
2.2 升降散临证要点 赵绍琴教授[4]从“火郁内伏”的角度,提出升降散的应用指征并从舌象、脉象及临床症状3个方面进行具体阐述。赵绍琴教授结合临床常见病指出:“火郁之证,无论在外感疾患或是内伤杂病中均可见到,是属临床常见证之一”。“其方虽为温病而立,然闻治外感及杂病诸多火郁之证亦颇多效验”。赵绍琴教授不仅用升降散治外感之温病,亦广泛用于内伤杂病的治疗中,扩大了升降散的主治范围,对后学者多有启发。刘保和教授多从于此,其在《〈西溪书屋夜话录〉讲用与发挥》一书中论述升降散,指出:姜黄性大寒,强调其功效为“行气散瘀”,将郁热从营血深处掏出来。李士懋教授[2]在继承的基础上有所发挥,从舌、脉、面色、神志、症状5个方面进行剖析,并创立了新加升降散,即升降散合栀子豉汤加减,方中增加淡豆豉10 g、栀子7 g、连翘15 g、薄荷4 g。李士懋教授云“加栀子、豆豉,乃受叶天士治风温诸案之启发……升降散加栀子豉汤,增加宣泄郁热之力”。“重用连翘者,受张锡纯之启发……取其清热解毒,入心经且散热结,升浮宣散,透热外达”“稍加薄荷者,取其辛凉宣散,辛以解郁,疏风热而外达”。赵进喜教授秉承“熟读经典,勤临床;多拜名师,悟性强”的前人经验[9],深刻领悟升降散发散郁热,宣畅气机,泄浊解毒的功用,提出以升降散为主方,酌情加入行气活血之牡丹皮、丹参,渗湿解毒之绵萆薢、穿山龙、石韦、土茯苓,培补肝肾之桑寄生、川续断、牛膝,搜剔经络之地龙、水蛭等药物,标本兼顾,补虚泻实,诸法齐备。以此治疗慢性肾脏病,则实浊邪毒可经二便排出,脏腑功能得到调节恢复,尿蛋白、肌酐、肾小球滤过率等指标可得到改善。
《黄帝内经》提出“热淫于内,治以咸寒,佐之以苦”,故温病治法以苦寒为主。升降散初用治温病,故治法亦以清宣透泄为主。其中僵蚕味辛气薄,行气之力较强,善行气除湿,可畅达一身气机,令清阳得升,浊阴自降,痰浊凝结之邪自除,故可用于治疗湿热内盛、心烦痞满之症;蝉蜕甘咸性寒无毒,可祛风胜湿,涤热解毒。姜黄乃辛苦大寒之物,且无毒,攻伐之性峻烈,功善行气散结解郁。大黄苦寒降泻,清热降火,通腑逐瘀,上下通行,推陈致新。黄酒引诸药上行,蜂蜜和润下导。僵蚕、蝉蜕皆升浮之品,旨在升阳中之清阳,姜黄、大黄皆降泻之品,既走气分,又行血分,旨在降阴中之浊阴。故名为升降散,取其升清降浊之意。
2.1 升降散组成与方解 杨栗山所著《伤寒温疫条辨》中升降散之组方为:白僵蚕(酒炒)二钱,全蝉蜕(去土)一钱,广姜黄(去皮)三钱,川大黄(生)四钱,合研匀,黄酒两盅,蜜一两,调匀冷服。病轻者分四次服,最重者分两次服,中病即止。后世医家多去黄酒蜂蜜,将剂型改为汤剂。杨氏释方义为:僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导……僵蚕味辛苦气薄……轻浮而升阳中之阳,故能胜风除湿、清热解郁……散逆浊结滞之痰……辟一切怫郁之邪气;蝉蜕气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品……能祛风而胜湿……能涤热而解毒;姜黄气味辛苦,大寒无毒……祛邪伐恶,行气散郁……建功辟疫”“大黄味苦,大寒无毒……苦能泻火,苦能补虚,一举而两得之”。杨栗山将温病辨为伤寒另一门,其受到吴又可《温疫论》一书中“杂气学说”的影响,提出:“一日读《温疫论》,至伤寒得天地之常气,温病得天地之杂气,而心目为之一开”,他认为:“温病得天地之杂气,由口鼻入,直行中道,流布三焦,散漫不收,走而复合,受病于血分,故郁久而发”“一发则邪气充斥奔迫,上行极而下,下行极而上,即脉闭体厥,从无阴证,皆毒火也”。杨栗山之组方思想亦受温病学说的影响,其中“治温十五方”是杨栗山对温病治疗以逐秽为第一要义的直接体现,采用非泻则清、非清则泻之法,尤重解毒。“治温十五方”之总方“升降散”充分体现了逐邪解毒这一治疗要则,其余十四方贯彻其组方用意,分“轻则清之”和“重则泄之”两类。“轻则清之”是指杂气之浮而上者为病,阳分受伤治宜清之,亦指温病初觉,病情不甚危重之时治宜清之。“重则泻之”是指杂气之沉而下者为病,阴分受伤治宜泄之,亦指温病中后期,三焦受邪病情较重之时治宜泄之。刘完素在《伤寒直格》中提出温病治疗“不可峻用辛温大热之剂,纵获一效,其祸数作”,而宜用辛苦寒药。杨栗山秉承其说,制方用药多以辛凉苦寒为主,治温多效法其方,并在其表里双解的组方基础上进行创新发展,其中之一就是将升降散中河间原用之麻黄以僵蚕、蝉蜕代替。正如他所说“予谓麻黄性大热,冬时正伤寒发汗之要药也。温病乃杂气中之一也,断无正发汗之理,于法为大忌,即河间亦未言及。不如易僵蚕、蝉蜕得天地清化之气,以涤疫气,散结行经,升阳解毒”。后世多沿用杨栗山所创升降散之配伍要义。
1.3 气机阻滞之病机特点 《素问·经络别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行”。这是黄帝内经关于气的升降运动理论与津液输布代谢过程的阐述[7]。《素问·六微旨大论》云:“升降出入,无器不有”,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。肝升肺降,心肾相交,脾主升清,胃主降浊。体内升降出入的协调平衡决定了脏腑生理功能的正常运转及与脏腑之间的相互联系。《临证指南医案·卷二》言:“人身气机合乎天地自然,肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”,明确指出肝升肺降是推动机体全身气机升降转运的关键。黄元御在《素灵微蕴》中言:“胃降则肺气亦降,故辛金不逆”。《医碥》提出:“饮食入胃,脾为运行其精英之气,虽曰周布诸脏,实先上输于肺,肺先受其益,是为脾土生肺金,肺受脾之益,则气愈旺,化水下降,泽及百体”。可知人体升降功能与肺、脾、肾三脏密切相关。故人体脏腑功能正常运转,则气机升降出入有序不乱,继而机体的动态平衡得以维持。朱震亨云“气血冲和、万病不生,一有拂郁,诸病生焉”。也强调了人体升降出入得当,则诸脏相和,人而自安;反之,气机升降出入失调,脏腑阴阳失衡,百病遂生[8]。邪犯人体,气机升降失调与脏腑功能失调互为因果,两者相互作用,相互影响,在上则表现为喘息气促,胸闷喘憋或短气少言,全身乏力;在中则表现为恶心呕吐,呃逆打嗝;在下则表现为大小便遗泻或闭塞不通。长期治疗时应注意机体内部气机升降出入之态势,明确脏腑生理、病理表现,截断扭转,因势利导。
根据实际模拟需求,选取距离掘进工作面30 m的巷道建立物理模型,假设掘进机采煤速度恒定,硫化氢随采动过程自掘进工作面涌出,考虑到煤层在自然状态下硫化氢的解吸量极小,因此忽略巷壁的涌出,并假设作业场所内无明显热源,对硫化氢的运移扩散无影响。同时,为了考察风筒位置对工作面风流流场及硫化氢运移的影响,设置风筒距离工作面端头分别为3、5、7 m,掘进工作面通风简化物理模型如图1所示。
2.3 升降散的灵活加减 赵进喜教授受《伤寒论》三阴三阳辨证启发,提出“三阴三阳系统论”“三阴三阳体质论”[12],认为人体存在三阴三阳六系统,六系统功能的平衡是相对的,不平衡往往是绝对的,而相对不平衡的这一系统往往代表了该个体的体质类型[13]。不同体质的人,易感外邪、易受病因不同,发病临床表现各有特点,进一步发展,转归预后也有区别[14]。因此,赵进喜教授认为辨体质是辨病辨证的基础,辨病是辨证紧密联系的环节,辨证是决定选方用药的关键[15]。故在临床诊治时提倡辨病、辨证、辨体质三位一体的诊疗思路。
赵师在使用升降散治疗慢性肾脏病的临床实践中,辨病为肾风者,病情常因外感或劳累加重,此类患者常见于太阳卫阳不足、少阳气虚、少阳气郁等体质类型[16],临床表现为身重乏力,腰酸冷痛,怕冷畏寒,受风寒后更易于咽痛、咳嗽、感冒,药物治疗应在升降散的基础上酌加玉屏风散、当归补血汤扶正固表,使祛邪不伤正;或以小柴胡汤、柴胡桂枝汤等柴胡剂疏肝行气解郁,助升降散清上宣下。辨病为肾水者,病情多进展缓慢,发病隐匿,以可凹性水肿为主要临床指征,此类患者常见太阴脾虚、太阴脾虚湿胜、少阴阴虚、少阴阳虚、少阴阴阳俱虚等体质类型,此类患者通常表现为食欲较差,进食肥甘厚味易出现打嗝、嗳腐吞酸等临床表现,药物治疗应在升降散的基础上酌加平胃散、香苏散等对症治疗脾虚体质者;或以黄连阿胶汤、金匮肾气丸、五子衍宗丸、二仙汤等对症治疗肾阴阳不足体质者。
某,女,41岁。2012年8月20日初诊。主诉为双下肢间断水肿5年。2009年患者因双下肢水肿在某西医院门诊就诊,辅助检查:尿蛋白(++),尿潜血(++),肾穿示:局灶增生性IgA肾病。2012年8月20日,于北京中医药大学东直门医院门诊查尿常规示:24 h尿蛋白定量0.5 g,血肌酐161 μmol/L,超声:胆囊结石。西医诊断:慢性肾功能不全,局灶增生性IgA肾病,胆囊结石;中医诊断:肾风——水肿,辨证为气虚血瘀,湿热浊毒内停。刻下:双下肢水肿,劳累后加重,乏力,咽痒,纳少呕恶,脘腹胀满,四肢酸痛,阴雨天加重。眠差,小便有泡沫,大便干,1次/3 d,舌质暗,苔白腻,脉沉缓。治法:益气活血、利湿泄浊、理气和胃,处方:熟大黄15 g、姜黄12 g、蝉蜕12 g、僵蚕12 g、生黄芪30 g、当归12 g、川芎12 g、丹参25 g、鱼腥草20 g、萆薢20 g、土茯苓30 g、穿山龙30 g、牛蒡子15 g、陈皮9 g、姜半夏12 g、胆南星12 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。水煎服,每日1剂。西药继服。2012年9月15日复诊:双下肢水肿消失,乏力改善,尚有心烦、眠差、大便干,加用泻心火宁心神之品,具体药物为炒栀子9 g、炙远志12 g、珍珠粉0.3 g。此后予上方加减治疗近2年,2015年3月复查尿常规(-),24 h尿蛋白定量0.18 g,血肌酐93 μmol/L,病情稳定。
按:此例患者明确诊断为局灶增生性IgA肾病,单纯运用利尿剂治疗水肿效果不佳,血肌酐逐渐升高。根据其病史、症状、体征及西医诊断,可明确其中医诊断为肾风——水肿。患者属太阴脾虚湿胜体质,具体表现为纳少呕恶、脘腹胀满,故治疗时以升降散为主方兼顾其气血亏虚之证候特点和患者自身的体质特征,酌用当归补血汤配合陈皮、半夏、胆南星等益气养血,利湿泄浊。患者坚持规律服用此方加减,延缓了肾脏病的进展。
本文总结赵进喜教授临床应用升降散的经验,认为应用升降散首先应理解其郁热内伏、湿浊内阻和气机阻滞的病机特点,抓住舌脉、症状、肌肤、面色特点,鉴别肾风与肾水的不同。临证应用时可灵活加减,根据患者自身的体质特点,辨清其疾病转归愈后的不同,配合相应的治法。使用升降散治疗肾脏疾病时,因气机升降失调常贯穿疾病发生发展始终,不可见效停药,应守方加减坚持治疗。此外,除继承前人经验和理论外,更应不断拓展升降散的临床应用,提高临床疗效。
进行必要的简化和一定的夸张,在写实的形象中寻找内在结构的抽象意味。使他的作品更加贴近生活。在进行创作时,不能丢弃传统,他需要传统的绘画精神作为支撑,需要对民族的各个方面进行了解才能使少数民族题材的工笔人物在真正意义上得到创新和发展。
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